六味地黄丸在皮科临床上的应用

六味地黄丸载于《小儿药证直诀》，为北宋时期钱乙所创制，原是治疗小儿发育不良。因其组方独具特色和优势，疗效肯定，至今沿袭近千载，其功能与主治范围被历代医家推荐为滋阴补肾的经典方剂，现从小儿科延伸拓展到内科、妇科、男科、五官科、骨伤科以及老年医学的治疗与保健。兹将本人在皮科临床应用六味地黄丸方药的体会作一简单介绍，供大家参考。

　　1 慢性湿疹

　　本病的缠绵性、难治性，在于它的复杂性和反复性。其原因有的是生来具有，为禀性所遗， 6~7岁以上的儿童或少年患者，就要考虑先天不足而应用中药。因为肾为先天之本，“本”有所不足，就要兼而补充之。本于内，标于表。因此，在治疗本病的各类方药中，诸如疏风祛湿的羌活胜湿汤，清热利湿的萆薢渗湿汤、大分清饮，清热除湿的甘露消毒丹、茵陈蒿汤、八正散，或健脾除湿的胃苓汤、健脾除湿汤，滋阴除湿的滋阴除湿汤，清脾除湿的清脾除湿汤，利水渗湿的五苓散，清热燥湿的除湿胃苓汤，化湿燥湿的平胃散，养血润燥的当归饮子、神应养真丹等为代表的方剂中，均可酌情加入六味地黄丸方药，有标本兼治之意。

　　2 皮肤瘙痒症

　　本病属中医“痒风”范畴，表现为“遍身瘙痒，并无疮疥，瘙痒不止”.因瘙痒被抓得血痕累累，病程迁延时间长，伴精神倦怠，面色?白、眩晕、心慌、失眠、纳呆、舌淡，属风盛或血虚风燥者，拟用止痒熄风汤，或养血润肤饮，或搜风换肌丸，加六味地黄丸方药，以强肾之精。若遇到瘀血阻滞型，瘙痒多见于腰围、手腕、足背等易被挤压的部位，舌质黯或有瘀点、瘀斑，在拟用活血散瘀汤化裁中加入六味地黄丸方药，可固本祛邪。

　　阴囊瘙痒症，阵发性瘙痒，夜间尤甚，摩擦、潮湿、汗出等均可成为诱因，瘙痒剧烈，舌红，苔黄，脉弦滑数，多为湿热下注。但有热重于湿者，也有湿重于热者，宜在分别采用龙胆泻肝汤或清脾除湿汤出入当中，酌加知柏六味地黄丸方药，既有清热滋阴除湿之力，又有缓解主方中过于苦寒败胃之虑。

　　3 痤疮

　　痤疮相当于中医的粉刺。《医宗金鉴·外科心法要诀·肺风粉刺》中云：“此证由肺经血热而成，每发于面鼻，起碎疙瘩，形如黍米，色赤肿痛，破出白粉汁，日久皆成白屑，形如黍米白屑，宜内服枇杷清肺饮，外敷颠倒散。”对于肺胃热毒型，颜面潮红，斑丘疹，脓疹，脓疱，周围炎性肿痛，伴有口燥咽干、饮食不振、情绪郁闷、心烦易怒等症状者，主以枇杷清肺饮合清胃散加减中，酌加逍遥散即可。若伴有头晕、目眩、精神不振、失眠多梦、腰膝酸软等症状，宜及时加入六味地黄丸方药，可有美容驻颜的效果。日久，宜清热化瘀，方中除桃仁、黄芩、赤芍、生石膏外，六味地黄丸方药也不可缺，其滋阴补肾的协同作用，可加速热瘀去，新血生，但方中山药有壅腻之嫌，可去之。

　　4 复发性阿弗他口腔炎

　　本病是发生在口腔黏膜上的炎性溃疡斑，中医称为“口疮”.实火、虚火均可致发本病，不可执一而论。《口齿类要·口疮》曰：“发热作渴、唾痰、小便频数，肾水亏也，用加减八味丸。日晡发热，或从腹起，阴虚也，用四物、参、术、五味、麦冬，不应，用加减八味丸。”可见，口疮的病机多在于肝肾阴虚、虚火内炽，故知柏地黄丸或参麦地黄丸可灵活选用，侧重于肝肾阳虚者，附桂八味丸全方药不可缺。

　　5 白癜风

　　本病是一种皮肤色素脱失而发生的白斑性疾病。《医宗金鉴·外科心法要诀》云：“此证自颈项肉色忽然变白，状类白斑，并不痛痒，由风邪搏于皮肤致令气血失和，施治宜早，若循日久，甚者延及遍身。”疏调气血、祛风通络，是本于白癜风的一般治法。但病久多数患者白斑范围较大，或连成不规则之大块斑片，斑内毛发亦变白，伴有腰膝酸软、神疲乏力等肝肾不足的现象，在治则范围内适当加补肾药，当首荐六味地黄丸方药，可以提高疗效。老年患者单纯服用具有补肾之黑色食品，如黑芝麻、黑豆、红枣、核桃类，用路路通煎液共煮，有时也可收到意想不到“以黑治白”的效果。

　　6 黄褐斑

　　本病是一种发于颜面的色素增生性皮肤病，表现为面部对称性呈蝴蝶状黄褐色斑片。中医名为“面尘”、“黧黑斑”.《医宗金鉴·外科心法要诀·黧?》曰：“此证名为黧黑斑，初起如尘垢，日久似煤形，枯黯不泽，大小不一，小者如粟粒赤豆，大者似莲子、芡实，或长、或斜、或圆，与皮肤相平，由忧思抑郁，血弱不华，火燥结滞而生面上。”肾阴亏虚者，斑色深褐或黑褐，状如蝴蝶，日久不退，伴腰膝酸软，眩晕耳鸣，五心烦热，或经行先期，稠粘黯红，舌质红，少苔，脉细数；肾阳不足者，斑色灰黑，面若蒙尘，呈蝶状或如地图样布满颧颊，伴腰膝冷痛，四末不温，小便清长，或经行后期，色黯有块，舌质淡，舌苔白，脉沉迟。可分别以六味地黄丸或八味地黄丸进行加减出入。菟丝子、鹿角胶、丹参、红花、牛膝等，可酌情列入助阵。

　　7 斑秃

　　本病是一种头部毛发突然成片脱落而头皮正常的慢性皮肤病，中医称为“油风”或“鬼剃头”.《诸病源候论·毛发病诸候》中说：“足少阴肾之经也，其华在发。冲任之脉，为十二经之海，谓之血海。其别络上唇口，若血盛则荣于须发，故须发美；若血气虚竭不能荣润，故须脱。”临床上，血虚风盛者，一般脱发时间较短，脱发还可有轻度的瘙痒或蚁引行感；而肝肾不足者，病程长久，甚或发展到全秃或普秃，在这种情况下，单纯主以神应养真丹、逍遥散或七宝美髯丹类，考虑到疏肝活血补血仅仅是一方面，强肾之六味地黄丸方药必须添加，以疏肝活血、助益肾精合而为之一方，其得益于疗效可见。

　　8 银屑病

　　临床上日久反复发作的银屑病已无冬夏季节性差异。临证不论是血热或血虚或血瘀型，在分别处以竹黄汤（竹叶石膏汤合黄连解毒汤加减）、当归饮子、活血散瘀汤类方中，六味地黄丸药之适当加入，应成为一种习惯用药。经部分门诊病例观察，添加与不添加六味地黄丸药，凡服药1个月以上者，其疗效可显示出程度上的不同。

　　泛发性脓疱性银屑病患者在康复稳定期，六味地黄丸可作善后调摄使用。

　　9 系统性红斑狼疮

　　本病类似中医文献中的“阴阳毒”、“红蝴蝶斑”、“温毒发斑”等病。除面部有水肿性蝶形红斑外，其五脏六腑均可发生病变，终末期肝肾损害尤为明显。先天禀赋不足，后天失于调养，又多情志忧伤，内外因合而发病，至后期发展到心肾阳虚证。表现为皮损红斑不显或无红斑，形寒肢冷，腰膝疼痛，神疲乏力，面浮肢肿，心悸气短，腹冷便溏，舌体胖嫩，舌质淡有齿痕，苔白，脉沉细弱。尿中有蛋白、红细胞和管型。临证首当以温补肾阳为先务，急处附桂八味地黄丸方药合右归饮类加减，可缓解危怠之患。

　　10 天疱疮

　　本病是一慢性、复发性大疱性皮肤病。《外科大成》曰：“天疱疮者，初起白色燎浆水疱，小如芡实，大如棋子，延及遍身、疼痛难忍。”病程漫长，多表现为结痂或呈片状脱屑，水疱较少，伴机体消瘦，神疲乏力，口干欲饮，咽干唇燥，舌淡红或为裂纹舌，苔薄或剥离，脉沉细无力。临证益气养阴清热解毒方中，酌以诸如参麦饮、益胃汤、六味地黄丸等合而为一出入之，对于皮损之渐次改善或消退，其效果是肯定的。

　　11 硬皮病

　　本病或因素体阳虚，或寒邪久羁，损伤胃阳，夏受风寒邪外袭，困遏阳气，凝涩气血，由经入深，内传脏腑，则脏腑受损，血气失和而致。在疏理脾肺肾之血脉、活血软坚、化瘀散结的同时，益肾助阳或益阴滋肾的治疗中不能忽视附桂八味丸或六味地黄丸方药的加盟。

　　12 鱼鳞病

　　本病是一种遗传性慢性角化异常的皮肤病，中医称为“蛇身”、“蛇皮”.《诸病源候论》云：“蛇身者，谓人皮肤上如蛇皮而有鳞甲，世谓之蛇身也。此由血气痞涩，不通润于皮肤故也……蛇皮者，由风邪客于肌腠也，人腠理受于风，则闭密，使气血涩浊，不能荣润，皮肤斑剥，其状如蛇鳞，世呼蛇体也，亦谓之蛇皮也。”本病因先天禀赋缺失，而致血脉运行涩滞，气血不能通达肌肤，体肤因失于肾精濡养而肌肤甲错，外观鱼鳞状。不论是血虚风燥型或瘀血阻滞型，均为自幼发病，出现皮肤干燥、粗糙，状如蛇皮。临证施予养血活血、润燥熄风，或活血化瘀、润燥养肤法。但养血润肤汤、血府逐瘀汤类加减，要考虑到先天肾精亏虚的特点，将六味地黄丸方药化解于复方中，从入秋开始治疗至隆冬，鱼鳞性皮屑可显着减少，原皮损区域皮肤变平，呈现出小片状光泽一面，鱼鳞蛇皮外观显着改善。

　　13 典型病例

　　患者，女，19岁，大学生，2006年10月20日首诊。双侧小腿皮肤干燥、粗糙5年余，伴脱屑，春夏减轻，秋冬加重。无家族史。查：双小腿胫前皮肤干燥、粗糙，鱼鳞状外观，搔之皮屑落，舌质淡，薄黄苔，脉弦细。给予养血润肤饮，加牛膝为药引，先后服汤药1月余，患部皮损柔润一些。继以养血润肤方中，参以助肝肾之六味地黄丸药方，以力图恢复其皮肤本身光泽为要。处方：当归25 g,丹参25 g,川芎10 g,生地黄15 g,赤芍10 g,天门冬10 g,麦冬10 g,桃仁10 g,红花10 g,天花粉10 g,山茱萸10 g,牡丹皮10 g,茯苓10 g,泽泻10 g.每日1剂，水煎服。1个月后，嘱交处方予药剂科，碾粉，水泛为丸，如梧桐子大，每服10 g,每日2次，连服3个月。至2007年4月间随访，患者两侧小腿皮肤已见光泽，触之不甚搓手。

　　14 结语

　　笔者认为，六味地黄丸药参与上述皮肤病的治疗，其基础是：①生来具有的疾病，先天不足，即先天性疾病，所谓基因类遗传性疾病；②先天禀赋，禀性耐与不耐，与个体对疾病的易感性多有关联；③发病原因不明的疾病，或个体存在着某种缺失；④七情所伤致病，多有精神、神经因素的失调，理应益肝肾、舒脾、开郁散结；⑤肾主发，黑色属肾，毛发疾病需调肝肾；⑥慢性皮肤病，久病必瘀、必虚，瘀在血分，虚在肾，在益肾活血方中，多考虑六味地黄丸方药之佐入。

　　（参考来源：《六味地黄丸在皮科临床上的应用》欧阳恒，《中国中医药信息杂志》2008年1月15卷1期）。