不同镇痛方法用于胸部带状疱疹疼痛患者的比较

带状疱疹引起的疼痛顽固、持久，而且容易转变为慢性疼痛，尤其是老年患者，痛苦尤为明显。我院2007年4月至2009年1月治疗带状疱疹患者90例，疗效满意，报告如下。

　　目的：将胸椎旁神经根阻滞（TPVB）和点式直线偏振光（SL）治疗仪照射分别用于胸部带状疱疹疼痛患者，观察临床治疗效果。方法：带状疱疹痛患者90例，随机分为TPVB治疗组（A组）和SL组（B组）以及SL照射治疗后TPVB组（C组），每组30例，分别记录第15、30、60、90天视觉模拟评分（VAS）。结果：经治疗后A、B、C 3组优良有效率分别为96.7%（29/30）、90.0%（27/30）和100%（30/30），3组差异无统计学意义（P>0.05）。VAS评分在同一时间3组治疗后第15、30、60、90天VAS评分与治疗前VAS评分比较差异有统计学意义（P<0.01）；C组与A、B 2组比较差异有统计学意义（P<0.05）。结论：SL照射后TPVB治疗是治疗带状4疼痛有效方法，而单纯SL照射治疗出现的不良反应更少。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料 选择我院门诊就诊的带状疱疹患者90例，男48例，女42例；年龄46~86岁，平均年龄63岁；体重40~87 kg;ASAⅠ~Ⅱ级；左侧58例，右侧32例；治疗前无明显重要脏器病变。所有患者的疱疹累及范围为T2~L1,经抗病毒药物、镇痛药物治疗后疼痛明显，睡眠、食欲、精神受到严重影响；患者及家属要求并配合治疗。随机分为A、B、C 3组，每组30例。A组为胸椎旁神经根阻滞（TPVB）治疗组，B组为点式直线偏振光（SL）照射治疗组，C组为SL治疗后TPVB治疗组。3组一般情况差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。见表1.表1 3组患者一般资料

　　1.2 方法 A组取俯卧位或侧卧位，患侧在上，使患者的胸椎轻微屈曲。触摸要阻滞神经的上方的椎体棘突，在其外下方距棘突2~3 cm处作标记，进行消毒，铺单。在无皮肤感染及破损处做局部麻醉（局麻）皮丘，将10 cm长、7号穿刺针接在20 ml注射器上，向横突中部方向垂直穿入皮肤。进针3~4 cm后应接触到骨面，即为椎板后缘，将针体标记物固定至距皮肤1~1.5 cm处，然后将针退至皮下，改变方向向内侧5°~10°进针，沿横突下缘进入（图1）。当骨性接触消失后，针再缓慢前进大约2 cm,直到要阻滞神经分布区域出现感觉异常。如出现异常，轻轻回吸注射器，明确无血液及脑脊液，注入含曲安奈得6~8 mg（昆明积大制药有限公司），维生素B12（天津金耀氨基酸有限公司）2%利多卡因4 ml加0.9%氯化钠溶液至10 ml.保持体位，观察30 min.每周1次，4次为1个疗程。B组患者取俯卧位，将一枕头放在下胸部，确定受损胸神经棘突，在中线受损侧放置直线偏振光照射探头，根据患者忍耐程度确定照射能量，防止烫伤。10 d为1个疗程，间隔10 d进行第2个疗程。C组先进行SL照射后再行TPVB治疗。

　　图1 胸椎椎旁神经根阻滞示意图

　　1.3 评分标准 疼痛评分采用视觉模拟评分法（VAS）记录疼痛程度，0表示无痛，10表示最痛，治疗第15、30、60、90天由医生进行电话随访或门诊复诊随访给予VAS评分，以治疗前疼痛严重程度（VAS评分）作为基础值，将治疗后疼痛严重程度与其做比较，疗效标准为优、良、差、无效。VAS评分0~1为优，达到症状消失；良为2~4,大部分症状消失；差为5~7,症状减轻；无效为8~10,症状无改善。

　　1.4 统计学分析 应用SPSS 12.0统计软件，计量资料以±s表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

　　2 结果

　　2.1 3组治疗前后VAS评分比较 治疗后第15、30、60、90 天VAS评分与治疗前比较差异有统计学意义（P<0.01），C组与A、B组比较VAS评分最低，差异有统计学意义（P<0.05）。见表2.

　　2.2 3组治疗期间疗效评定及不良反应比较 3组组间差异均无统计学意义（P>0.05）。A组中有1例治疗效果差，优良率占97.7%;B组中有3例治疗效果差，优良率占90.0%;C组优良率占100%.不良反应A组中出现头晕1例，阻滞平面广泛血压下降1例； B组中照射部位烫伤出现水泡1例。C组头晕、恶心1例，进食量增多，体重增加，空腹血糖升高1例。表2 3组治疗前后VAS评分比较表3 3组治疗后疗效及不良反应比较

　　3 讨论

　　急性带状疱疹是神经节（主要是感觉神经节）及其所属神经相应分布区域皮肤的复发性病毒感染所致的一种疾病。病原体为水痘-带状疱疹病毒（varicella zoster virus,VZV），它具有亲神经性，可以长期潜伏于脊神经的背根神经节，在机体免疫力下降时引起急性带状疱疹发作[1].VZV在脊髓后根的神经节内繁殖，引起神经节剧烈炎症反应，表现为神经细胞水肿、坏死和神经节内出血等病理改变；受累皮肤的基底层和深部棘细胞层变性、膨胀、形成表皮内疱疹，沿该神经节的感觉神经分布区产生疼痛，患者中有90%会疼痛明显，尤以50岁以上的老年人多见[2].疼痛性质大多数为剧烈的自发性刀割样痛、闪电样痛或烧灼样痛，大多数十分剧烈，患者常常坐卧不宁，夜不能寐，痛苦万分。特别是老年人，临床症状尤为明显。因此，早期的治疗除抗病毒必不可少外，及时镇痛治疗尤为重要。而带状疱疹好发部位为胸、颈及面部三叉神经分布区域，其中胸背部占55%,头面部占15%,颈部占12%[3].解决好胸部带状疱疹患者的疼痛成为处理好带状疱疹患者的关键。从解剖上观察，胸椎旁神经较大的前部分分支是肋间神经或肋下神经，施行胸椎旁神经阻滞的位置可能正位于发出各种分支处，因而可以阻滞胸椎旁神经的前支、后支、回返支和交感部分。

　　胸椎旁神经根阻滞直接将糖皮质激素、局麻药、维生素B12混合液直接注入到病变神经节，解除该部位神经细胞的炎性水肿，同时也能阻断痛觉传导通路的恶性循环[4].局麻药作用原理是阻断痛觉神经的传导；阻断疼痛的恶性循环；改善循环，增加血供及消炎作用[5].维生素B12能起到营养神经，促进神经纤维再生和修复的双重作用[6].SL治疗是一种无创治疗的有效方法，SL治疗仪所发射的是经过光学滤过装置筛选出来的600~1 600 nm波长的光线，对人体组织具有最强的透射能力，同时1 300~1 600 nm的波长段又可产生较好的热效应，SL输出功率可达1 800 mW,对人体组织的有效作用深度可达5 cm,能用作神经照射，可以照射人体神经根、神经干和神经节。其治疗作用机理是抑制神经兴奋，松弛肌肉；扩张血管，增加血流；调节神经自律性、促进活性物质的产生；加速致病和致痛物质的代谢与清理；调节机体内环境稳定加快皮损愈合等。

　　通过本临床观察结果显示，3组在通过3个月的治疗后有效率分别为97.7%、90.0%和100%,差异无统计学意义（P>0.05）。3组治疗后第15、30、60、90天VAS评分与治疗前VAS评分比较差异有统计学意义（P<0.01）。由此我们认为TPVB、SL照射和SL照射后TPVB均为治疗胸部带状疱疹痛患者有效方法。3组治疗过程中，只要定位准确，操作合理，均能够取得同样的效果。C组与A、B 2组比较差异有统计学意义（P<0.05），表明SL照射治疗后TPVB镇痛效果优于单纯TPVB治疗和SL照射治疗。A组中有1例治疗效果差与定位不准确有关。2例不良反应是1例出现头晕，考虑与多点阻滞局麻药吸收入血有关；1例出现阻滞平面广泛，考虑药物进入硬膜外腔所致。B组中有3例治疗效果差，1例不良反应是照射部位烫伤出现水泡。C组不良反应1例为局麻药吸收入血反应，1例为进食量增多，空腹血糖升高。因此，治疗中特别注意糖皮质激素不良反应，激素是一柄双刃剑，其不良反应及合并症不容忽视[7].应遵循该类药物应用原则，严格掌握适应证和禁忌证，避免滥用。

　　本研究认为，SL照射后TPVB可以较好达到治疗带状疱疹疼痛目的，而单纯应用SL照射治疗在临床中容易被患者接受，且不可能出现不良反应和严重并发症。

　　（参考来源：《不同镇痛方法用于胸部带状疱疹疼痛患者的比较》张志利 李丽梅 张莉莉，《河北医药 2009年8月31卷15期）。