无症状高尿酸血症是否需要治疗

　　无症状高尿酸血症是否需要治疗？这似乎不是一个问题，因为到目前为止几乎所有诊治指南都说不需要治疗只不过措辞有些不同，理由稍有差别。

　　计有下列说法：①没有理由治疗无症状高尿酸血症，因为：不管高尿酸血症水平如何，只有少数患者会出现痛风，出现肾结石的风险很低，肾功能不全不能单独归咎于高尿酸血症；②目前没有足够的证据推荐治疗无症状高尿酸血症预防痛风性关节炎、肾脏疾病或心血管事件；③降尿酸治疗有明显的不良反应，因此不适用治疗无症状高尿酸血症患者。

　　以上指南的制定大多依据以前的证据。既往几十年来，人们知道高尿酸血症常合并高血压、肥胖、胰岛素抵抗、脂肪肝、慢性肾脏病等疾病，但认为血尿酸升高仅反映胰岛素刺激尿酸重吸收，肾功能受损后排泄下降，是继发现象，建议除非怀疑患者有痛风，在临床实践中不必测量尿酸。

　　然而，在过去十几年中，人们认识发生了重大转变，因为先进的成像技术、流行病学和临床研究的证据表明，尿酸升高往往发生在高血压或代谢综合征之前，难以用继发现象来解释。

　　最近的研究利用高分辨率和高度特异性成像技术，如双能CT和超声，发现在无症状高尿酸血症患者中，85%——90%的患者在首次痛风发作之前，关节和肌腱中就已有尿酸盐沉积和慢性炎症了，而且在急性炎症完全消退后仍持续存在。

　　因此，有人建议把高尿酸血症和痛风之间的关系重新分化为4期，即①高尿酸血症，无尿酸盐晶体沉积；②有尿酸盐晶体沉积，但无痛风的临床症状；③间歇性痛风；④慢性痛风。

　　痛风应定义为“在组织中存在着非生理性物质（尿酸结晶），不管是否存在临床表现”。这个定义适用于确诊有尿酸沉积的患者，包括亚临床、早期和晚期痛风。

　　正如血红蛋白沉着症，它定义为在靶器官中铁负荷超载，而与是否存在症状或器官功能障碍无关。

　　尿酸一直被认为是惰性的嘌呤代谢终末产物。然而，越来越多的证据表明慢性高尿酸血症，除造成体内尿酸盐沉积外，是高血压以及代谢综合征、慢性肾脏病与心血管疾病的独立危险因素。

　　对于已有痛风发作的高尿酸血症的处理基本上已有共识，但对于无高尿酸血症的处理意见却大相径庭。现仅就近一二年的部分文献着重对无症状高尿酸血症的不良作用简述如下。

　　1高尿酸血症与心血管疾病

　　1.1 高尿酸血症与高血压：高尿酸血症是高血压进展的独立危险因素，这在动物实验中巳是不争的事实。在大鼠饮食中加入尿酸酶抑制剂（氧嗪酸）诱导轻度高尿酸血症和高血压，如同时给予别嘌醇可阻止高血压的出现。在人体，一个大样本横断面研究，入选136770例曰本受试者，结果表明，高尿酸血症与高血压显著相关。

　　1.2 高尿酸血症与胰岛素抵抗：在一个为期3个月的前瞻性试验中，73例无症状高尿酸血症患者被随机分为别嘌呤醇组和对照组。结果表明别嘌呤醇组血尿酸降低，空腹血糖、空腹胰岛素、胰岛素抵抗改善，血清hs-CRP减少。

　　与基线相比较，3个月时糖尿病前期患者数目显著降低（P<0.01）。提示别嘌呤醇可降低无症状高尿酸血症患者的血尿酸水平，改善胰岛素抵抗和全身炎症情况。

　　2 高尿酸血症与慢性肾脏疾病

　　为探讨尿酸与新发肾脏疾病的关系，有人对21475名健康志愿者进行了中位数为7年的前瞻性随访。结果显示尿酸水平轻度升高[70——89mg/L（注：1umol/L尿酸=595mg/L尿酸）]新发肾脏疾病的风险增加近1倍，尿酸升高（多90mg/L）风险增加2倍，表明尿酸水平增加是新发性肾病的独立风险因素。

　　一个大样本以人群为基础的真实世界的队列研究，纳入16186例血清尿酸>70mg/L，未用过降尿酸药物的患者，观察36个月。

　　研究发现，在经治疗达到目标血清尿酸水平务60mg/L的患者中，终点事件减少37%[定义为估测肾小球滤过率（eGFR）下降大于基线值的30%]。提示高尿酸血症是肾功能下降的独立危险因素。

　　另一个试验发现降低无症状高尿酸血症患者的尿酸水平可阻止中、重度慢性肾病患者的eGFR下降。该试验是一个单中心、双盲、随机、安慰剂对照研究。

　　入选3期和4期慢性肾脏疾病伴无症状高尿酸血症（尿酸>70mg/L）患者93例，这些患者被分为接受非布索坦每曰40mg或安慰剂治疗，观察6个月。

　　结果表明治疗组血清尿酸水平下降为38mg/L，而对照组为5mg/L。治疗组平均eGFR改善3.2ml?min-1?1.73m-2，而对照组减少4.4 ml?min-1?1.73m-2 （P=0.04）。

　　治疗组38%的患者肾功能下降（定义为eGFR下降>10%基线值）；对照组54%的患者有肾功能下降（P<0.004）。

　　另一个类似的研究回顾性分析了高尿酸血症伴3期慢性肾病的患者158例，其中65例接受常规治疗和降尿酸治疗（组1），剩余93例仅接受常规治疗（组2），观察时间为至少半年。结果组1比组2结局好：eGFR相对基线值的变化分别为（-1.19±12.07） ml?min-1?1.73m-2、和（-7.37±11.17） ml?min-1?1.73m-2（P=0.001），肾脏疾病进展比例分别为12.3%和27.9%（P=0.001），提示降尿酸治疗显著延缓慢性肾脏疾病的进展。

　　尽管现在尚无共识，然而，越来越多的犛据表明对无症状高尿酸血症进行降尿酸治疗对痛风以外的并发症的结局有很好的疗效，这就使人们考虑在伴随其他心血管危险因素时，即使没有明显的痛风，也开始降尿酸治疗。

　　早在2007年英国指南把合并慢性肾脏疾病和使用利尿剂作为降尿酸治疗的适应证。2010年日本痛风核酸代谢协会提出血清尿酸水平不低于90mg/L，或达到80mg/L以上同时合并有心血管危险因素者应考虑药物治疗，心血管危险因素包括肾脏病、高血压、糖尿病、缺血性心脏病和代谢综合征。

　　2012年中国专家共识小组提出了类似的但更积极的建议，即无症状高尿酸血症合并心血管危险因素的，血清尿酸值70——80mg/L，或不合并心血管危险因素的，血清尿酸值70——90mg/L，先行生活方式改善3——6个月，无效开始药物治疗。2014EULAR更新的指南在上述基础上又提出痛风首次发作时年龄<40岁，血尿酸>80mg/d也是适应证。

　　尿酸并非像以前认为的那样是一种惰性物质，它能降低内皮细胞一氧化氮（NO）水平，刺激氧化应激，激活肾素-血管紧张素系统导致高血压。

　　此外，尿酸能刺激血管平滑肌细胞增殖和促进肾脏微血管疾病的发展。一旦形成慢性高尿酸血症，肾脏的微血管和炎症变化将导致盐敏感性高血压持续存在，即使纠正尿酸亦难以复原。尿酸盐晶体在这方面的作用更强，即使无症状的尿酸沉积，用超声或钆增强磁共振成像也可捕捉到低度炎症的影像。

　　因此应把无尿酸盐晶体沉积的高尿酸血症-有尿酸盐晶体沉积，但无痛风的临床症状-间歇性痛风-慢性痛风看做是一个连续过程，而不是人为地分为无临床症状和有临床症状两个阶段。几乎所有诊治指南都认为对有痛风石的患者要进行降尿酸治疗。

　　现在出现一个新问题，影像学发现的晶体算不算痛风石？或者说多大体积、多大负荷才算？我们从糖尿病、高血压的治疗中引进了“目标治疗”，但糖尿病、高血压不一定要等到出现并发症才治疗，这方面是否要引进是值得讨论的问题。

　　作者：吴东海 中华风湿病学杂志2016年5月20卷5期