骨质疏松症与骨质疏松性骨折

骨质疏松症是一种临床常见病、多发病，严重威胁中老年人、尤其是绝经后妇女的身体健康，由此引起的骨质疏松性骨折等并发症，除了给患者本人造成极大的痛苦外，也给社会和家庭带来沉重的经济和生活负担。近年来，随着世界各国对骨质疏松症基础研究和知识普及的不断深入，广大医患对骨质疏松性骨折的诊断和治疗越来越重视，但由于种种原因，对于骨质疏松性骨折的规范化诊治还存在诸多误解和偏见，亟待纠正和提高。笔者就我国骨质疏松性骨折流行病学和临床诊治等问题略加评述。

　　我国骨质疏松性骨折的特点

　　根据联合国制定的年龄标准统计，中国已经进入老龄社会。2010年第六次全国人口普查结果显示，我国60岁及以上人口占13.26％，其中65岁及以上人口占8.87％；同2000年第五次全国人口普查相比，60岁及以上人口上升了2.93％，65岁及以上人口上升了1.91％。老年病和退行性疾病的发病数量不断增加，逐步成为中国社会的高发病和常见病。骨质疏松症是一种以骨量低下、骨微结构破坏和骨质量受损为特征的全身性骨骼疾病，会增加个体骨折的风险。

　　而骨质疏松性骨折正是骨质疏松最严重的后果，常见部位是脊柱、髋部、前臂远端等。一旦发生骨质疏松性骨折，其危害性很大，将会导致病残率和病死率的增加。如发生髋部骨折后的1年内，死于各种并发症者达20％，而生存者中约50％致残，只有30％能恢复到伤前的生活状态。50岁以上的美国白人中，40％女性和13％男性在其一生中至少经历一次有症状的骨质疏松性骨折。骨质疏松性骨折已经给患者家庭和社会造成沉重的经济负担。因此，骨质疏松症及其相关骨折已经成为一个重大的公共健康问题。骨质疏松性骨折患者数量呈现逐年增高的趋势。

　　单纯就髋部骨折而言，在英国，2006年发生7万例，2015年将会增加到9.15万例，到2020年则达到10.1万例。我国髋部骨折的发生率也呈明显上升趋势，北京市的研究表明，50岁以上的髋部骨折率男性为83／10万，女性为80／10万；而在2002——2006年，此发生率分别增长为男性129／10万和女性229／l0万。10年间，北京市50岁以上的髋部骨折率在男性和女性分别增加了42％和110％。预计未来十几年中国人髋部骨折率还会明显增长。河北医科大学第三医院2003——2007年共收治髋部骨折患者2305例，其中>60岁患者l426例，占61.87％；而2008——2012年共收治髋部骨折患者410l例，其中>60岁患者2853例，比例高达69.57％。

　　我国骨质疏松症的治疗现状

　　面对如此高的骨质疏松性骨折的发生率，在我国，由于医疗诊断设备相对缺乏和人们认识不足，仅有约1／5的骨质疏松性骨折患者得到相应的治疗。虽然北京、上海等大城市的很多医院都有专门的骨密度检测仪，但许多中小城市的医院仍没有相关的骨密度检测标准设备，这也是我国大量骨质疏松性骨折患者未能得到及时诊断和治疗的原因之一。而对于最常见的骨质疏松性脊柱压缩性骨折，由于认识不足和缺乏医疗条件，在我国很少有人意识到严重腰背痛很可能是由于骨折引起的，绝大部分老年人采取卧床、制动、止痛等非手术治疗，严重影响了患者生活质量。

　　随着临床诊疗指南的制订，骨质疏松症的诊治正逐步走向规范，但骨质疏松症患者的用药依从性较差，仍旧是一个普遍存在的现象，其影响因素涉及到多个方面，并直接影响到患者的治疗效果和预后。国内一项调查108例女性绝经后骨质疏松症患者用药依从性的研究显示，用药依从性好的36例，占33.3％；依从性差者72例，占66.7％。国外也有相关研究显示，骨质疏松症患者的药物治疗依从性仅为16％——24％。比利时一项对于双磷酸盐的研究表明，药物依从性每下降l％，髋部骨折发生率就增加0.4％。

　　目前，我国骨质疏松症的治疗现状是：骨质疏松知识普及不够，医师和患者的重视程度均不够，治疗观念上存在误区，错误地认为骨质疏松症无法根治、无药可治，或者单纯地认为抗骨质疏松治疗就是补钙。因此，在我国抗骨质疏松症健康知识的普及任重道远。文献报道，针对原发性骨质疏松规范化的药物选择，对女性绝经后的骨质疏松症是有效的，双磷酸盐和特利帕肽也可用于治疗男性骨质疏松症和激素性骨质疏松症患者，目前的抗骨质疏松症治疗已经使椎体骨折发生率降低30％——70％，部分药物使得髋部骨折发生率降低40％——50％，而且大多数患者的耐受性良好。而对于所有药物的安全性担忧、患者感受到的或者已经被证实的药物不耐受性和较差的依从性限制了这些药物潜在效力的发挥，还有包括价格昂贵、药物的剂型使用不便、不能使骨骼恢复正常的担忧也是制约患者用药的不利因素。

　　中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病学分会针对我国骨质疏松症诊治方面存在的诸多问题，本着普及骨质疏松症知识、规范防治措施的目的，于2006年组织全国专家发布了第一版《原发性骨质疏松诊疗指南》，2011年更新为第二版。内容主要包括：强调骨质疏松症的预防和治疗分为基础措施和药物治疗两方面。首先，基础措施包括调整生活方式和骨健康基本补充剂，即钙剂和维生素D；其次是药物治疗，主要包括如双磷酸盐、选择性雌激素受体调节剂、降钙素和特利帕肽等，这些抗骨质疏松的药物依据其作用机制不同，分为几种类型，或以抑制骨吸收为主；或以促进骨形成为主，也有一些多重作用机制的药物。临床上抗骨质疏松症药物的疗效判断包括是否能提高骨量和骨质量，最终降低骨折风险。还有，指南中强调了药物治疗的适应证，包括：已有骨质疏松症（T≤-2.5）或己发生过脆性骨折；或已有骨量减少（-2.5<T<-1.0）并伴有骨质疏松症危险因素者。最后，突出强调了用药的安全性、联合用药以及药物疗效的监测内容。尽早开始有效的药物治疗可降低后续骨折率达30％——70％。

　　骨质疏松症的病因学分析和个体化处理

　　疾病诊断包括病因学诊断、病情分类、分型、病变程度的分级，都是指导正规治疗的最重要因素，骨质疏松症也不例外。骨质疏松症可以发生于不同性别和任何年龄，但多见于绝经后妇女和老年男性。按照病因学分类可以分为原发性和继发性两大类。原发性骨质疏松症又分为绝经后骨质疏松症（I型）、老年性骨质疏松症（Ⅱ型）和特发性骨质疏松症包括青少年型三种。绝经后骨质疏松症一般发生在妇女绝经后5——10年内；老年性骨质疏松症一般指老人70岁后发生的骨质疏松；特发性骨质疏松症主要发生在青少年，病因尚不明确。继发性骨质疏松症指由任何影响骨代谢的疾病或药物所致的骨质疏松症。

　　废用性骨质疏松症属继发性骨质疏松症，主要因骨骼机械力减少，致全身性或局部性骨量丢失引起。常见病因：（1）运动能力受限或功能障碍；（2）运动系统包括肌肉骨骼损伤或病损；（3）神经系统损伤或病损。废用性骨质疏松症多见于脊髓损伤、偏瘫、脊髓灰质炎及其后遗症、骨折、长期卧床及太空飞行。废用性骨质疏松症可引起一系列并发症，如肾结石发病率增高、关节周围软组织骨化（异位骨化）、肢体畸形以及病理性骨折发病率增高等，已引起人们的广泛关注。

　　对于老年患者而言，还应当关注两种以上的原因导致的骨质疏松叠加效应，最常见的是原发性骨质疏松与废用性骨质疏松相互叠加，尤其是骨折患者围术期的制动，可以导致原有的骨质疏松症迅速加重，骨量迅速丢失。骨折后局部骨质疏松是一种骨折部位及邻近骨折关节周围特异制动性骨质疏松，它不仅由制动引起，也与血管运动障碍有关。骨折后应用接骨板及螺钉内固定，在接骨板下可发生局部骨质疏松，系由于应力遮挡及内、外骨膜血管损害所致。制动性骨质疏松如同时合并妇女绝经后或老年性骨质疏松，症状将更严重。如果去除废用性的因素，骨质疏松症往往可以好转，但是需要更长的时间。

　　因此，在任何情况下，都不要忽视对原发病的积极诊断和治疗，原发性骨质疏松症强调积极进行抗骨质疏松症的基础措施和药物治疗；继发性骨质疏松症则侧重于病因学治疗，针对常见的代谢性疾病，应定性、定量、确定程度后，对因治疗；同时针对围术期的废用性骨质疏松症，在防治上应首先强调运动锻炼，包括卧床体位、运动锻炼、物理治疗、药物治疗等。

　　还应该强调的是激素性骨质疏松症。目前，我国激素性骨质疏松症面临着巨大的挑战，首先，激素类药物的广泛使用、甚至是滥用情况严重；其次，激素性骨质疏松症的预防存在长期性和持久性。还有，激素性骨质疏松性骨折的治疗难度更大，骨代谢和骨愈合的能力相对更差，而口服激素药物治疗的慢性疾病患者中发生骨质疏松性骨折的概率为30％——50％。

　　积极预防严重的骨折后并发症

　　骨丢失作为一项骨折发生的危险因素，甚至在骨折后的病死率发生方面扮演着重要的角色。有研究表明，快速骨丢失（女性每年骨丢失量≥1.31％和男性每年骨丢失量≥1.35％）与患者新增病死率提高44％——77％有关。目前尚待确定骨丢失可以作为一项标志物反映骨折相关病死率的多少，或者作为一项重要的指标预测骨折相关病死率。快速骨丢失则是指每年骨量丢失>3％。

　　快速骨丢失常见于两种情况：一是女性绝经后的骨量快速丢失。女性在绝经后有两个骨量快速丢失期，一个在绝经后头5——10年，另一个在绝经后26——30年时。前者为绝经后雌激素急剧减少所致，多为高转换型，表现为骨量迅速丢失，以松质骨丢失为主；后者由于女性雌激素减少后骨量持续丢失和年龄老化所致的双重影响，导致骨量再度严重丢失。二是废用性骨质疏松。主要因骨骼机械力减少，致全身性或局部性骨量丢失引起。

　　二次骨折也称再骨折，是指患者初次骨折后再次发生骨质疏松性低暴力骨折。早在1993年，Schroder等在研究髋部再骨折后认为，以前由于对骨质疏松缺乏了解，所以临床上治疗骨质疏松性骨折均采用与一般外伤性骨折相同的方法与原则，这样不但疗效难以提高，而且容易发生再次骨折。骨质疏松性骨折患者已经存在骨质疏松的基础病变，骨质量差且以粉碎型骨折多见，手术中骨折固定困难，固定物稳定性较差，易移位；此外，患者机体代偿功能差，体能及肢体功能康复缓慢，并且由于各种原因的制动，出现快速骨丢失。

　　患者在骨折制动后每周骨丢失约占骨总量的1％，这个数值相当于正常情况下1年的生理性骨丢失量，并且半年内的丢失量高达人体骨总量的30％。大量的骨丢失引发废用性骨质疏松，致使患者进入“骨折一再发骨折”的恶性循环。而且，再次骨质疏松性骨折患者年龄较高、生理机能减退、免疫功能低下、骨折愈合时间显著延长，导致患者卧床时间延长，各种严重并发症显著增多。所以，骨质疏松性骨折的治疗不仅通过外科手术恢复正常解剖结构、矫正畸形，而且还要有骨质疏松症的诊断和治疗（检查骨密度和骨质疏松药物治疗）。通过骨密度检查明确骨质疏松症诊断，通过药物治疗缓解骨折疼痛和骨丢失，促进骨折愈合，使患者尽早恢复活动，从而减少并发症的发生，同时应联合防跌倒措施预防再次骨折的发生，提高患者的生活质量。

　　随着我国医疗领域与世界各国的学术交流和科技合作日益增多，骨质疏松症的早期诊断、规范治疗和三级预防，以及流行病学研究等方面都逐渐与国际接轨，各种临床指南、骨折风险估计、规范化治疗临床路径等指导，陛文件不断推出并推广，越来越引起广大骨科、风湿科和内分泌科等医师的重视。在临床工作中，我们不仅要全面了解骨质疏松疾病治疗的整体方案、可遵循的循证医学治疗依据，更要重视个体化的特殊性，从发病原因、受累部位到发病程度、并发症预防等诸多方面综合考虑，有针对性地实施治疗，为全面提高我国骨质疏松症的诊疗水平而努力。（来源：中华创伤杂志2015年第31卷第9期）