肥胖与疼痛

肥胖是由于能量摄入与消耗不平衡，导致过多的脂肪在体内堆积形成的一种复杂的疾病。肥胖已成为全球性的社会公共卫生问题，不仅在发达国家如此，在发展中国家也同样。随着我国社会经济的发展，人们的膳食行为和生活方式的改变，超重和肥胖日趋流行。

　　肥胖本身不仅仅是一种疾病，而且也是其他疾病的危险因素，可以直接或间接导致包括心功能受损、高血压病、冠心病、中风、糖尿病、肾脏疾病、肿瘤等40多种疾病。最近研究发现肥胖与疼痛具有一定的相关性，与正常体重者比较，肥胖患者更容易出现肌肉骨骼疼痛和身体功能障碍，肥胖还和某些类风湿性疾病有关，其中有显著关联的是类风湿性关节炎。除了类风湿性关节炎，腰痛、骨关节炎、纤维肌痛综合征、偏头痛和肥胖也有着显著的关联。

　　目前关于肥胖与疼痛的关系已成为一个重要的研究领域，但作用机制尚不完全清楚。探究肥胖与疼痛的关系及其作用机制，采取相应的一级预防是减少疼痛相关疾病发病率和患病率的的重要方法和措施。本文对当前国内外关于肥胖与疼痛关系的研究进展作一综述，分析肥胖引起疼痛的可能机制以及面临的问题，为有效开展疼痛预防提供理论依据。

　　1.肥胖与腰痛（Low Back Pain）

　　腰痛是一种最常见的慢性疼痛，如果未经治疗，不仅给患者带来严重的痛苦，而且可能会导致劳动力的损失，造成高额的医疗费用以及工伤赔偿，已成为许多国家的社会公共问题。腰痛一般分为三种：急性腰痛，持续时间小于6周；亚急性腰痛，持续时间为6周至3个月；慢性腰痛，持续时间大于3个月。腰痛的症状是多种多样的，它不是一种独立的疾病，而是许多疾病常见和共有的症状，该病病因复杂、发病率高、治疗周期长、复发率高。

　　近年来关于肥胖与腰痛关系的研究越来越多，虽然较高的体重指数（body mass index,BMI）或者肥胖和腰痛的因果关系目前尚有争议，但是许多研究表明肥胖与腰痛发病率升高存在相关性。

　　一份来自亚洲、欧洲、非洲和拉丁美洲九个国家的横断面研究发现，在不同的国家，肥胖与腰痛都存在一定的相关性，表现为在中国腰痛的发病率最低（21.5%），发病率最高的是波兰（57.5%），而且BMI≥35、30.0--34.0、25.0--29.9时，患腰痛的概率明显大于BMI为18.5--24.9时。美国一项15974例脊椎患者横断面研究发现，与非肥胖患者比较，体重指数越大或者肥胖的患者，疼痛症状越严重，越容易造成残疾。

　　丹麦的一项横断面研究也表明肥胖和腰痛尤其是慢性腰痛的发生存在正相关的关系。通过观察研究，患有腰痛的老年患者在走路和爬楼梯时，肥胖者相比超重者承受更剧烈的疼痛，腰部力量相对较弱，增加了疼痛和致残率的出现。肥胖与腰痛的关系在女性中表现得更加明显。英国一项从1958年开始的出生队列研究发现，女性在23岁时肥胖将会增加其接下来32至33年患腰痛的发病风险。这可能与激素水平、脂肪分布、脂肪比例不同有关。在男性中，较高的BMI可能反映的是较高的肌肉质量，然而，在女性中可能表现为脂肪过多。

　　2.肥胖与骨关节炎（Osteoarthritis）

　　早期探讨体重和疼痛的关系主要集中在骨关节炎的研究上，骨关节炎是关节炎中最普遍的一种形式，也是导致老年人残疾的主要原因。主要症状为关节疼痛、压痛、行动不便以及局部炎症，疾病往往是渐进性的，而且是不可逆的。研究证明，高体重指数是膝关节炎和髋关节炎的危险因素，并可能影响手关节炎的发展。因此美国风湿病学会骨关节炎治疗指南中推荐超重的膝关节炎患者首先要减肥。

　　队列研究结果表明，在37岁前有肥胖史的成人，中老年时期患膝关节炎的风险增加。20--29岁青年男性体重指数越大，患膝关节炎的风险也增加。大多数膝关节炎患者的体重指数都较高，这是导致这些患者疼痛和功能丧失的主要因素。适度锻炼和适度减肥两者相结合对患有膝骨关节炎的患者减少疼痛、提高身体机能是最有利的，比单纯节食减肥或是只运动减肥更有利。体重减轻10%，身体机能就能提高28%。超重/肥胖增加膝关节炎发生的可能机制，与脂肪和肥胖的新陈代谢效应有关联。

　　有研究显示，患膝骨关节炎的女性体内血清瘦素水平明显高于不患膝关节炎的女性。挪威的一项队列研究发现，体重指数和髋关节炎发病之间存在剂量-反应关系，体重指数越大，患髋关节炎的可能性越大，而且髋关节炎疼痛和高体重指数有关，肥胖患者疼痛感更强烈，生活质量更低，疾病程度更严重。一些研究也表明体重增加和手关节炎有关系，超重或肥胖可以增加男性和女性患手关节炎的发生，但是证据没有说明肥胖与膝关节、髋关节炎的关系哪个更充分。有学者认为体脂分布对手关节炎的发生可能比其他关节炎更重要。

　　3.肥胖与类风湿性关节炎（Rheumatoid Arthritis）

　　类风湿性关节炎是一种和关节疼痛损伤及炎症相关联的进行性、侵蚀性慢性疾病，同时也是一种全身性自身免疫性疾病，老年人和女性多发。类风湿性关节炎的发病原因目前尚不完全明确，一般认为与遗传、环境、感染等因素密切相关。许多研究表明肥胖也被认为是该疾病的危险因素。Cynthia等应用队列研究分析了1985--2007年类风湿性关节炎患者与对照组情况，排除其他混杂因素后，肥胖与类风湿性关节炎强烈相关。

　　一项前瞻性病例对照研究发现，肥胖人群增加患类风湿性关节炎的风险是非肥胖人群的四倍（比值比OR值为3.74），其中女性OR为4.96，男性OR为1.15。临床试验表明肥胖还可以降低英夫利昔等治疗类风湿性关节炎的疗效。关于肥胖影响类风湿性关节炎的机制，研究发现脂肪因子在类风湿性关节炎发生发展中的作用起着重要作用。脂肪组织不仅仅是一个能量储存库，也是一个活跃的内分泌器官，分泌着一系列生物活性因子被称为“脂肪因子”。

　　脂肪因子虽然是在脂肪组织发现的生物活性因子，但是它也可以在其他组织产生并且行使与脂肪组织无关的功能，如调控能量的摄入和消耗、也参与炎症调节。现在学者普遍认为肥胖提高了促炎因子的产生，因此，肥胖被认为可以促进炎症的发生发展。到目前为止，已有50多个脂肪因子被确认，在炎症过程中最重要的脂肪因子包括瘦素（Leptin）、脂联素（Adiponectin）、抵抗素（Resistin）和内脂素（Visfatin）。瘦素是由脂肪细胞分泌的蛋白质类激素，主要功能是控制能量的摄入和消耗，但是同时它也对促炎反应时先天性和获得性免疫具有调节作用。

　　脂联素能增加脂肪酸氧化，同时减少肝脏葡萄糖合成，它对心血管疾病、胰岛素抵抗和Ⅱ型糖尿病有重要的保护作用。研究表明，与对照组相比，瘦素、脂联素和内脂素在类风湿性关节炎患者体内更高。与骨关节炎患者相比，类风湿性关节炎患者的滑膜内脂联素水平更高。脂联素在滑膜内可以诱导血管内皮生长因子和金属蛋白酶的分泌，这表明脂肪因子可能是类风湿性关节炎发病的潜在机制之一。所有这些脂肪因子与促炎性细胞因子的产生有关，如TNF-α、IL-1、IL-6和Ｃ反应蛋白。也有发现脂肪组织产生的TNF-α与肥胖的程度有关，尤其是腹部肥胖的人群。脂肪组织分泌的IL-6，在肥胖人群的水平更高，它的功能之一是增加C反应蛋白的分泌。

　　4.肥胖与纤维肌痛综合征（Fibromyalgia）

　　纤维肌痛综合征是一种常见的原因不明的慢性疼痛性疾病，主要临床表现为身体多处（肌肉、骨骼、皮肤、皮下）疼痛和僵硬，伴有疲乏无力、失眠、认知障碍等，并在不同部位有很多压痛点。许多研究表明肥胖可能会导致纤维肌痛或者提高纤维肌痛的强度。肥胖与疼痛敏感性的升高、身体灵活度的降低、睡眠时间的缩短、睡眠质量的降低有关。与体重正常者相比，肥胖和超重的患者拥有较低的生活质量和较高的疼痛敏感性。

　　同时，与正常体重的同龄人相比，肥胖的纤维肌痛综合征患者更易出现一些不良症状，如高度紧张或抑郁情绪、生活质量降低、心肺功能减退等。对103名纤维肌痛综合征女性患者的研究表明，超重和肥胖的患者在生理、社会能力、感情角色和心理健康的调查中分数明显降低。重要的是，在慢性疼痛中体重减轻可改善其生理功能。在一个22周减轻体重的干预治疗试验中发现，患者体重减轻4.4%后，纤维肌痛症状、疼痛感知、身体满意度等情况得到改善，抑郁情绪、睡眠质量也会因体重减轻而出现明显的改善。这样的研究提示，对于超重和肥胖的纤维肌痛综合征患者而言，减肥对症状的减轻是很有帮助的。

　　5.肥胖与偏头痛（Migraine）

　　偏头痛是一种原发性头痛，表现为慢性反复发作的一侧或两侧搏动性头痛，多数人认为它是受多种因素影响的神经血管功能紊乱性疾病。多在青春期起病，以女性多见，可有家族史。随着现代生活节奏加快，偏头痛成为一种常见病、多发病，严重影响患者的生活质量和工作。

　　关于偏头痛的发病机制目前尚不完全清楚，包括血管源学说、三叉神经血管学、神经源学、生化因素和遗传因素等。最近研究发现肥胖与偏头痛具有一定的相关性，表现为肥胖与偏头痛的发作频率、严重程度及致残性呈正相关。Meta分析研究发现肥胖可以增加患慢性偏头痛的风险。减轻体重可改善偏头痛的症状。肥胖与偏头痛联系的作用机制可能与一些神经递质或多肽类物质、脂肪组织分泌的炎症介质或脂肪因子，以及肥胖与偏头痛共有的病理生理因素有关。

　　炎症在偏头痛的发生机制中起重要作用，研究表明肥胖可以促进炎症的发生发展。最近研究发现低水平的脂联素与控制偏头痛患者的血小板聚集和水平升高有关。肥胖也与降钙素基因相关肽（CGRP）水平增加有关，肥胖个体中，血浆CGRP水平升高，而CGRP具有较强的扩血管作用，在偏头痛的发病中起重要作用。

　　6.总结与展望

　　综上所述，肥胖已经成为全球严重的公共卫生问题，不仅对成年人有危害，对儿童健康同样是一种威胁。肥胖与腰痛、骨关节炎、类风湿性关节炎、纤维肌痛综合征、偏头痛有一定的相关性。但在研究肥胖与疼痛关系的过程中可能受到一些混杂因素的干扰，包括性别、年龄、身高、体脂肪分布、社会经济因素、生活方式（如吸烟和体育活动）等，所以超重（肥胖）与腰痛的关系可能不是直接的因果关系，需要进一步调查可能存在的中间因素。肥胖与疼痛的机制目前还不清楚，但减轻体重能改善疼痛症状，因此，在治疗疼痛相关疾病时，应注意使患者的体重控制在正常范围。（来源：医脉通）

　　来源：作者：周永慧，龚海宁，陶再晓，王思悦，王强，江苏大学医学院 中国疼痛医学杂志2016年第22卷第4期