糖尿病足护理的挑战及策略

过去的几十年中国糖尿病患病率迅速增加，从1980年的0.67%增至2008年的9.7%。在中国约9200万人患有糖尿病，糖尿病前期人数则达到1亿4500万。对于糖尿病患者而言，糖尿病足正逐渐成为一项重要的负担，不仅影响这患者生活质量，对我国医疗系统也提出了严重挑战。不幸的是，我国糖尿病足溃疡和截肢的相关数据较难获得，所以本文主要基于三级医院的调查数据。

　　1998年，慢性创伤患者的多中心流行病学研究结果显示，慢性皮肤创伤的主要原因为外伤（67%），糖尿病足溃疡并非常见原因（<5%）。而十年后的一项类似研究显示，糖尿病足溃疡已成为慢性皮肤创伤的主要原因（32.6%），外伤和烧伤约占23.8% 。这不仅与糖尿病足部溃疡患病率骤增有关，也与接受强化、全面治疗的糖尿病患者寿命延长相关，糖尿病足部溃疡在老年人中较常见。此外也与烧伤发生率目前在我国显著降低相关。

　　糖尿病足是糖尿病患者下肢截肢的主要原因。单纯神经性溃疡或合并Charcot足畸形的溃疡不常见。根据2010年的一项研究，三级医院27.3%的截肢为治愈糖尿病足部疾病的患者。当将急诊截肢排除后（如，交通事故导致截肢），这一比例增至56.5%。2004年中国伴有糖尿病足部疾病的患者住院治疗的直接花费平均为1850美元/每人，2012年则增长至2685美元/每人。

　　研究数据表明，若将糖尿病足部疾病按地理划分，北方相较于南方患病率更高也更严重（9.5% vs 2.8%）。北方糖尿病足部疾病患者相较于南方患者出现临床大血管和微血管疾病的风险更高。收入和教育水平低、天气寒冷、运动少或许可解释这些差异。

　　在中国，40%已经截肢的糖尿病患者会在5年内死亡；这一数据与一些欧洲或北美国家估计比例相似或略低。心血管疾病为这些患者的主要死亡原因。

　　正如许多亚洲其他国家和地区医院一样，我国缺少专业的足部护理机构。同样也没有专门的糖尿病足部溃疡诊所。患者可能被多科室接收，包括内分泌科、骨科、血液科、整形外科和皮肤科。治疗结局也存在较大差异。

　　中国几家三级医院针对糖尿病足部疾病制定了一种多学科护理方法。作为多学科护理的一部分，外科治疗在疾病早期应用以确保伤口清洁及外周动脉通畅性。由于早期手术的干预，小截肢（踝关节以下）比例从2004年的10.2%增加到2012年的17.2%，而大截肢（踝关节以上）比例相同时间内由5.9%下降到2.3%。

　　另外一个突出的问题是：一些不幸截肢的患者多是因为开始多学科治疗的时间较晚。这一问题也得到了一定的改善：患者开始在三级医院接受治疗之前的糖尿病足部溃疡病史在2004年为6个月，在2012年为1个月。

　　受传统信仰和经济条件的影响，一些地区的糖尿病足部溃疡患者疾病治疗不佳。由于部分患者选择在家自治或基层医疗机构重视不够，轻度糖尿病足溃疡会发展成严重感染或坏疽。伴有足趾坏疽和感染的患者对疾病认识不足常会拒绝小截肢，但随着疾病进展可能面临大截肢的风险。

　　最后，中国的医疗保险政策对糖尿病足部疾病患者并不适合，因为只覆盖短期住院却不包括治疗鞋和一些敷料成本。而伴有糖尿病足部疾病的患者往往需要长期住院治疗，还经常包括严重感染、外周动脉疾病和肾脏疾病的治疗。

　　糖尿病足部疾病治疗相对困难，不过可以预防。如果早期诊断并及时治疗是可以治愈的。随着对糖尿病足部疾病认识的加深及国家的重视，相关的专业培训也在各地开展，加上相关指南的普及，中国糖尿病足部疾病的治疗水平也会进一步提高。

　　医脉通编译自：Diabetic foot care in China: challenges and strategy.Lancet Diabetes Endocrinol 2016 Apr.