骨质疏松治疗“新标准”

糖皮质激素诱发的骨质疏松（GIOP）是风湿病患者的高发疾病，主要由炎症和激素的使用引起，严重者可致椎体、肋骨和髋部等部位骨折，极大地增加疾病治疗负担且影响患者的生活质量。GIOP重在早期治疗与预防，但目前GIOP尚未受到临床医师的重视，为了更好地预防GIOP，减轻患者的疾病负担，2012年中华医学会风湿病学分会组织多学科专家制定了《糖皮质激素诱导骨质疏松的诊治共识》（下简称《共识》），并呼吁临床医生对GIOP应采取积极的防治措施，而不仅仅是消极应对。

　　需要强调的是，临床医生对于风湿疾病患者的骨质疏松问题不应该仅仅局限在激素使用者，要了解所有风湿性疾病的炎症本身就是骨质疏松的重要发病机制，因此，骨质疏松应始终是风湿患者综合治疗中的重要组成。

　　双膦酸盐是治疗骨质疏松症提高骨密度有效途径

　　《共识》明确了双膦酸盐在GIOP治疗中的重要地位。对于服用糖皮质激素（GC）前无骨质疏松的患者，如存在以下两种情况除应给予调整生活方式、补充钙剂和维生素D的基础措施外，《共识》进一步强调了需加用双膦酸盐治疗以达到最佳的预防骨质疏松疗效：①存在任一项骨折风险因素[如用骨折风险预测简易工具（FRAX）评估为低骨折风险]，使用GC量≥7.5 mg/d超过≥3个月；②存在两项或两项以上骨折危险因素时，无论GC使用任何剂量及时间（证据等级 A级，推荐强度1级）。

　　双膦酸盐中，阿仑膦酸盐是第一个获得FDA批准的骨质疏松症治疗药物，也是目前国内唯一获得男性骨质疏松适应证的药物。20多年的临床实践和多项高级别临床证据均支持阿仑膦酸盐抗骨质疏松症的良好疗效。

　　如经典的FIT研究显示，阿仑膦酸盐显著增加各个关键部位的骨密度，患者腰椎、全髋、股骨颈、前臂近端、股骨转子及全身的骨密度全面显著提高，并可强效降低全身关键部位的骨折风险，对于有或无椎体骨折史的女性，治疗12个月，椎体骨折相对风险降低59%（P<0.001）；治疗18个月，髋部骨折的相对风险降低63%（P=0.014）；有椎体骨折史的患者治疗3年，影像学多发性椎体骨折相对风险降低90%（95%可信区间：0.05--0.22）。FLEX研究、十年研究及FOSIT研究得到同样的结果。

　　因此，多项国际性指南对阿仑膦酸钠进行了明确推荐。美国医师学会指南指出，高质量证据显示阿仑膦酸盐可预防椎体骨折、非椎体及髋部骨折；在英国卫生与临床优化研究院（NICE）指南中，阿仑膦酸盐被推荐为骨质疏松脆性骨折一级和二级预防的一线药物。

　　基础治疗中普通维生素D与活性维生素D的选择

　　骨质疏松的治疗，补充维生素D是基础。近期一项荟萃分析还显示，补充维生素D3可使跌倒的发生率降低31%。每日补充维生素D具有很好的安全性，肝功能及轻度肾功能不全患者补充维生素D均安全有效。

　　维生素D制剂有普通和活性维生素D两种，多科室专家一致认为对于大部分患者而言普通维生素D的疗效都是肯定的。因此，在《共识》中对普通维生素D和活性D明确给予了同等推荐。在临床选择上，为了减少疾病的治疗负担，活性维生素D可能更适合应用在极少数肾功能严重受损的患者中。

　　此次《共识》明确了维生素D治疗的基础地位，同时更进一步强调了双膦酸盐药物治疗对于风湿患者防治骨质疏松的重要性，因此两者缺一不可。而实际临床中，由于自身疾病药物治疗的负担，患者对于骨质疏松药物治疗的依从性是亟待关注的问题。阿仑膦酸钠维D3作为第一个骨质疏松药物和维生素D3的复合制剂，可同时降低骨折风险并提高维生素D水平，为临床提供了更方便经济的治疗方案。