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拉米夫定耐药后应如何正确选择用药

肝病科 作者: 肝病科药师 阅读: 3034

    前几天,接到一个电话是咨询拉米夫定耐药后要怎样选择核苷类药物的,现在病人很迷茫,不知道要怎样选择用药,想干脆把拉米夫定停了,又担心病情会加重……
    拉米夫定作为全球最先批准用于慢性乙肝抗病毒治疗的核苷类药物,自1999年开始在中国内地销售。拉米夫定作用机制为抑制病毒DNA多聚酶和逆转录酶活性并对病毒DNA链的合成和延长有竞争性抑制作用,可迅速有效降低血清HBV-DNA水平,但是停药后复发率高,长期应用可致病毒发生变异,也就是我们经常说的“耐药”。
    那么,在拉米夫定耐药后,我们应该如何选择用药呢?
    目前,国内抗乙肝病毒有四大类的核苷类药物,分别是:拉米夫定、阿德福韦酯、恩替卡韦和替比夫定。恩替卡韦是目前国内最好的抗乙型肝炎病毒药物,抗病毒能力是最强的,耐药发生率5年的临床数据显示只有1-2%,可以说是最好的抗病毒药物了。
    那么拉米夫定耐药了,能首选换用恩替卡韦吗?其实不建议首选换用恩替卡韦的,恩替卡韦与拉米夫定同是核苷类药物,并有部分交叉耐药,而且在恩替卡韦的说明书都是注明:拉米夫定耐药恩替卡韦是需要双倍量的用药,也只有1/8的药效。而且用的时间长了,也会发生与拉米夫定同样位点的耐药。因而,这样换用既不合理也不经济。
    替比夫定本身和拉米夫定同属左旋核苷类的药物,除了替比夫定的药效较强外,这两种药的药性都相同,相互之间会交叉耐药。
    拉米夫定耐药后可以换用阿德福韦酯吗?一般都不会建议患者直接是换用阿德福韦酯的,阿德福韦酯是核苷酸类似物,与拉米夫定没有交叉耐药位点;而且阿德福韦酯在用药的一、二年内发生耐药也是非常低的。为什么直接换用阿德福韦酯也不是很好呢?第一、药效比较弱,病毒水平很高的病人不易控制病情,需要时间比较长;第二、拉米夫定耐药了,阿德福韦酯的耐药率也提高了,1年有9%,2年有17%,所以单药换用不是很好。
    每一种药物都不是拉米夫定耐药后的首选药物,那耐药了该怎样的选择呢?其实在《中国乙肝防治指南》中提过拉米夫定耐药首选应该是:拉米夫定+阿德福韦酯合用,为什么单用阿德福韦酯不可以,加上阿德福韦酯合用就行了呢?其实在临床上已经证明:拉米夫定和阿德福韦两种药联合是“天仙配”,两种药同时使用能显著延缓其中另一种的耐药。
    两种都耐药单用都无效,同时用就会有效,这是为什么呢? 因为体内的乙肝病毒千千万万,却并不完全相同。对拉米夫定耐药的是其中的一群,对阿德福韦耐药的是另一群。因为拉米夫定和阿德福韦不交叉耐药,于是对拉米夫定耐药的用阿德福韦去治,有效;对阿德福韦耐药的用拉米夫定去治,也有效。没有交叉耐药的两种药联合服用交叉有效,岂不很好。
    所以在拉米夫定发现耐药后,我们建议首选的治疗方案是拉米夫定+阿德福韦酯合用。

彭喜华
咨询电话:020-87304200

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