一个10年乙肝患者的疑惑

    今天接待到一个有10年乙肝病史的患者咨询，他主要是想了解替比夫定治疗乙肝的一些问题。与这位病友交流了较长时间，我根据在百济新特药房多年的药师经验，针对他的情况，发表我个人的一些看法。在此我把这次交谈的大致内容整理出来，希望对大家有所帮助。
 
    患者：我10年前发现自己患大三阳到现在，还没有做过任何专业的治疗，肝功能正常。但最近做健康检查，发现肝功能不正常，以前医生说肝功正常不建议我治疗，现在不正常了，该怎样治疗呢？我在网上查到，使用替比夫定等核苷类物要寻求一个好的时机，是要在所谓的免疫清除期，要求HBV-DNA较高，谷丙转氨酶在测试范围最高值的2倍以上，我的刚好是两倍90（5~45U/L）,请问我现在适合开始治疗吗？

    我：使用替比夫定等核苷类物最好时机：
    (1)HBV DNA≥105拷贝/ml(HBeAg阴性者为≥104拷贝/ml)；
    (2)ALT≥2×ULN； 
    (3)如ALT＜2×ULN，但肝组织学显示Knodell HAI≥4，或≥G2炎症坏死。
　　具有(1)并有(2)或(3)的患者应进行抗病毒治疗；您的情况只写明HBV-DNA较高，没有提到具体是多少，如果HBV-DNA超过正常范围，可以开始使用替比夫定等核苷类物。

    患者：使用替比夫定会不会有较大的耐药变异几率？有没有其他药物推荐呢？
    我：替比夫定的耐药变异率需要看治疗时前半年所降低HBV-DAN的情况，2006年，DiBisceglie等的研究结果显示，替比夫定组在24周HBV-DNA〈300copies/ml的患者，104周时在全球临床试验资料中，HBeAg阳性和HBeAg阴性患者的耐药率分别为4%和2%。
    替比夫定治疗2年 ITT分析发现HBeAg阳性和HBeAg阴性患者中因基因型耐药而导致病毒学突破的比例分别为21.6%和8.6%。突变位点204I、M204耐药混合及204/108M三种形式均有。
    除了可以考虑用替比夫定外，还可以选用：
    （1）苦参素片加胸腺肽肠溶片，口服苦参素片每天3次，每次2粒；口服胸腺肽肠溶片每天一次，每次20mg。3个月一个疗程，此方案无耐药的情况出现，可以考虑首选，每月费用约500元。
    （2）阿德福韦酯，口服每天一次，每次10mg，每月费用约300-500元
    （3)恩替卡韦片，口服每天一次，每次0.5mg，每月费用约1000元

    患者：如果产生耐药，替比夫定可以有哪些方案来解决呢？
    我：替比夫定耐药患者的治疗：
    （1）加用阿德福韦酯，
    （2）换用替诺福韦(2009年已在美国和欧洲上市，香港可以买到。中国大陆未上市)，
    （3）停用替比夫定，改用恩替卡韦(易发生恩替卡韦耐药)。

     患者：使用干扰素效果会不会比使用核苷类物效果好？它们两个使用的差异在什么地方？
    我：使用干扰素和核苷类药物效果是差不多的，
    干扰素：优点：●HBeAg消失 ●治疗期短 ●无耐药性
            缺点：●注射用药 ●常有不良反应
    核苷类药物：优点：●口服 ●耐受很好 ●降低HBV DNA水平效力高
                缺点：●耐药：中等发生率（HBeAg阳性患者治疗1年5%，2年21.6%,HBeAg阴性患者8.6%）

    患者：用药前，医生需要知道什么样的资料（关于我的病理的）？
    我：您在用药之前：医生需要了解您得乙肝的时间、有无家族史、之前用药情况，有无症状，肝功能、病毒定量、B超。

    患者：使用替比夫定需要配合其他什么药物使用吗？
    我：使用替比夫定可以结合：
    结合免疫调节方面的药一起用,如：替比夫定加胸腺肽肠溶片，替比夫定加肝必复软胶囊；
    结合保肝的中成药一起用，如：替比夫定加五酯软胶囊，替比夫定加复方灵芝颗粒
    结合抗肝纤维化的中成药一起用，如：替比夫定加扶正化瘀胶囊，替比夫定加安络化纤丸。