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风湿患者如何正确使用激素(二)----减量与停药

风湿免疫科 作者: 风湿免疫科药师 阅读: 4671

编者按:在上个礼拜,药房风湿科药师向大家介绍了激素在风湿科的地位和用药原则(参见博客文章:浅谈风湿患者如何正确使用激素),今天,我们继续了解激素在风湿病的正确使用。

私用激素,险酿祸端

上次一位顾客来店购买强的松,我询问处方的时候,顾客说是去年医生开的。再仔细一问,原来去年她因关节疼痛去医院看病,医生诊断为类风湿,开了强的松、阿司匹林等药让她服用。刚开始效果很明显,服药后关节既不疼也不肿了,可后来效果越来越差,她便私自增加了强的松的药量,却好像没有什么效果,关节还逐渐变形了。

 

我马上建议顾客去医院接受正规治疗,并向她解释:几乎所有的类风湿性关节炎病人在服用激素后不久,病情都有不同程度的好转。往往在刚服药的几小时内,关节痛就能够忍受了,关节僵直感减轻,第二天,晨僵明显消失。大约一周后关节疼、肿都明显减轻,运动范围增大,但关节腔积液的消退相对较慢。在病人全身症状明显好转的同时,关节局部的炎症和化验结果也相应好转。类风湿引起的眼睛早期病变,如虹膜炎和虹膜睫状体炎,也常能消退。如此等等。大约1~2月,病情得到最大的改善。但好景不长,此后数月,即使继续服药,病情也不再好转,增加剂量也无济于事,反而会因药物的副作用带来更大的危害。这是因为,皮质激素只能抑制炎症,而不能消除炎症和阻止关节破坏的进展。从患者的X光片中可以发现,在激素治疗期间,虽然临床症状和化验检查都有改善,但软骨和骨的破坏依然进行。激素只有在关节的活动性炎症中才能发挥治疗作用,关节结构一旦破坏,激素既无法修复它,也不能阻止病情恶化。因此,指望增加激素用量来达到治疗关节炎的做法是错误的,这不仅对疾病无益,反而会带来一系列激素的副作用,对自身造成更大的危害。

 

顾客在听了我的建议后连声道谢。过了几天,顾客拿着医生的处方过来。现在她在医生的指导下进行激素的减量,同时医生给她开了益赛普和爱若华。虽然激素的量少了,她的症状还是缓解了很多。顾客买了药之后,再次对我们表示感谢,我们也倍觉欣慰。 

 

激素是一把“双刃剑”

激素的确是治疗风湿免疫性疾病的重要药物,到目前为止,尚未发现能替代激素的药物。在风湿免疫性疾病的治疗方面,激素的适应症包括:①弥漫性结缔组织病:在系统性红斑狼疮、混合结缔组织病、多肌炎/皮肌炎、血管炎等疾病中均有肯定效果,能延长患者的寿命和提高生活质量。②类风湿性关节炎:主要用于伴有血管炎、浆膜炎及器官损害的患者,以及不能接受非甾类抗炎药治疗的患者。对Felty综合征、老年类风湿关节炎、缓解型血清阴性对称性滑膜炎伴凹陷性水肿综合征、成人斯蒂尔病可有较好疗效。③与免疫有关的过敏性疾病。④其它关节炎伴重要器官损害:如Reiter综合征伴虹膜炎及心脏损害者,风湿性关节炎伴心脏损害等。⑤免疫因素有关的肾炎、软骨炎、眼炎、浆膜炎、周围和中枢神经病变等。⑥血细胞下降。⑦骨性关节炎局部应用。但是由于激素众所周知的副作用,原则上应尽量小剂量短疗程治疗。对于长期治疗患者,激素剂量应维持于最小量,并在病情得到缓解或减轻的情况下尽可能逐渐减少激素用量,并定期对激素应用的指征进行评价。 

由此可见,正确应用激素并取得良好的疗效仅仅是治疗的开始,激素的减量与停药是维持巩固疗效的关键,一不小心就会前功尽弃。因此不管是激素的使用,还是减量与停药,均应在专科医生的指导下进行,切不可因为害怕激素的副反应而自行随意停药。
 

减量与停药--也有大学问

  激素的减量一般应遵循“先快后慢”的原则,如冲击治疗可直接减量到1mg/(kg·日);初始治疗剂量为60mg/日,可直接减量至40mg/日,然后每1~2周减原剂量的10%或5mg,当剂量<7.5mg/日后可停药。小剂量激素治疗不良反应少,可长期维持使用。一般在病情活动时,一日量宜分次给药,病情稳定后,改为模拟激素生理分泌周期,晨起1次顿服给药或间日顿服给药。

    激素的减量与停药过程中应注意停药反应和反跳现象。停药反应主要出现在长期使用特别是连续中、大剂量给药的病人,减量过快或突然停药时,由于外源激素的反馈性抑制脑垂体前叶分泌ACTH,可引起肾上腺皮质萎缩和功能不全。停用激素后垂体的分泌功能约3~5个月才能恢复,而肾上腺皮质对ACTH起反应功能需6~9个月或更久。肾上腺皮质功能恢复的时间与剂量、用药期限和个体差异有关。因此长期应用激素切不可骤然停药,部分患者停药后遇到严重应激反应时可发生肾上腺危象,出现恶心、呕吐、乏力、低血压、休克等,需及时抢救。对于曾经应用激素时间超过几个月的患者,即使已经停药,在停药后的1年内,必须告诉医生有激素服用史,尤其是需要手术治疗或进行有创性检查时。这是因为患者体内产生激素的功能还比较差,需要再次短期应用激素以弥补不足。   

  反跳现象是由于病人对激素产生了依赖性或病情尚未完全控制,突然停药或减量过快而致使原发病复发或恶化。常需加大剂量再行治疗,待症状缓解后再逐渐减量、停药。

 

一些患者由于相信某些人的所谓祖传秘方而误服激素是最危险的,由于患者不知情,并不会逐渐减量直至停药,所以常常会发生停药反应或反跳现象。曾有一中年女性患者应用某人的“祖传秘方”治疗过敏性鼻炎后突然撤药,不久出现全身肌肉关节疼痛、乏力,多家医院门诊怀疑是“类风湿关节炎”,但临床检查结果并不符合,应用非甾体抗炎药物试验性治疗也无效,患者花费半年时间和几万元医药费并不能解决自身痛苦。最后医生发现该患者有柯兴面容,仔细体检时发现有毳毛增多、水牛背、紫纹和向心性肥胖,追问其用药史并排除其他原因所致皮质醇增多,诊断“类柯兴综合征停药反应”,给予小剂量激素对症处理后患者痊愈。
 

 

广州百济新特药房风湿免疫科    王药师

咨询电话:020-37610396

 

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