编者按：在上个礼拜，药房风湿科药师向大家介绍了激素在风湿科的地位和用药原则（参见博客文章：浅谈风湿患者如何正确使用激素），今天，我们继续了解激素在风湿病的正确使用。
私用激素，险酿祸端
上次一位顾客来店购买强的松，我询问处方的时候，顾客说是去年医生开的。再仔细一问，原来去年她因关节疼痛去医院看病，医生诊断为类风湿，开了强的松、阿司匹林等药让她服用。刚开始效果很明显，服药后关节既不疼也不肿了，可后来效果越来越差，她便私自增加了强的松的药量，却好像没有什么效果，关节还逐渐变形了。
我马上建议顾客去医院接受正规治疗，并向她解释：几乎所有的类风湿性关节炎病人在服用激素后不久，病情都有不同程度的好转。往往在刚服药的几小时内，关节痛就能够忍受了，关节僵直感减轻，第二天，晨僵明显消失。大约一周后关节疼、肿都明显减轻，运动范围增大，但关节腔积液的消退相对较慢。在病人全身症状明显好转的同时，关节局部的炎症和化验结果也相应好转。类风湿引起的眼睛早期病变，如虹膜炎和虹膜睫状体炎，也常能消退。如此等等。大约１～２月，病情得到最大的改善。但好景不长，此后数月，即使继续服药，病情也不再好转，增加剂量也无济于事，反而会因药物的副作用带来更大的危害。这是因为，皮质激素只能抑制炎症，而不能消除炎症和阻止关节破坏的进展。从患者的Ｘ光片中可以发现，在激素治疗期间，虽然临床症状和化验检查都有改善，但软骨和骨的破坏依然进行。激素只有在关节的活动性炎症中才能发挥治疗作用，关节结构一旦破坏，激素既无法修复它，也不能阻止病情恶化。因此，指望增加激素用量来达到治疗关节炎的做法是错误的，这不仅对疾病无益，反而会带来一系列激素的副作用，对自身造成更大的危害。
顾客在听了我的建议后连声道谢。过了几天，顾客拿着医生的处方过来。现在她在医生的指导下进行激素的减量，同时医生给她开了益赛普和爱若华。虽然激素的量少了，她的症状还是缓解了很多。顾客买了药之后，再次对我们表示感谢，我们也倍觉欣慰。
激素是一把“双刃剑”
激素的确是治疗风湿免疫性疾病的重要药物，到目前为止，尚未发现能替代激素的药物。在风湿免疫性疾病的治疗方面,激素的适应症包括：①弥漫性结缔组织病：在系统性红斑狼疮、混合结缔组织病、多肌炎/皮肌炎、血管炎等疾病中均有肯定效果，能延长患者的寿命和提高生活质量。②类风湿性关节炎：主要用于伴有血管炎、浆膜炎及器官损害的患者，以及不能接受非甾类抗炎药治疗的患者。对Felty综合征、老年类风湿关节炎、缓解型血清阴性对称性滑膜炎伴凹陷性水肿综合征、成人斯蒂尔病可有较好疗效。③与免疫有关的过敏性疾病。④其它关节炎伴重要器官损害：如Reiter综合征伴虹膜炎及心脏损害者，风湿性关节炎伴心脏损害等。⑤免疫因素有关的肾炎、软骨炎、眼炎、浆膜炎、周围和中枢神经病变等。⑥血细胞下降。⑦骨性关节炎局部应用。但是由于激素众所周知的副作用，原则上应尽量小剂量短疗程治疗。对于长期治疗患者，激素剂量应维持于最小量，并在病情得到缓解或减轻的情况下尽可能逐渐减少激素用量，并定期对激素应用的指征进行评价。
由此可见，正确应用激素并取得良好的疗效仅仅是治疗的开始，激素的减量与停药是维持巩固疗效的关键，一不小心就会前功尽弃。因此不管是激素的使用，还是减量与停药，均应在专科医生的指导下进行，切不可因为害怕激素的副反应而自行随意停药。
减量与停药--也有大学问
激素的减量一般应遵循“先快后慢”的原则，如冲击治疗可直接减量到1mg/(kg·日)；初始治疗剂量为60mg/日，可直接减量至40mg/日，然后每1～2周减原剂量的10%或5mg，当剂量<7.5mg/日后可停药。小剂量激素治疗不良反应少，可长期维持使用。一般在病情活动时，一日量宜分次给药，病情稳定后，改为模拟激素生理分泌周期，晨起1次顿服给药或间日顿服给药。
激素的减量与停药过程中应注意停药反应和反跳现象。停药反应主要出现在长期使用特别是连续中、大剂量给药的病人，减量过快或突然停药时，由于外源激素的反馈性抑制脑垂体前叶分泌ACTH，可引起肾上腺皮质萎缩和功能不全。停用激素后垂体的分泌功能约3～5个月才能恢复，而肾上腺皮质对ACTH起反应功能需6～9个月或更久。肾上腺皮质功能恢复的时间与剂量、用药期限和个体差异有关。因此长期应用激素切不可骤然停药，部分患者停药后遇到严重应激反应时可发生肾上腺危象，出现恶心、呕吐、乏力、低血压、休克等，需及时抢救。对于曾经应用激素时间超过几个月的患者，即使已经停药，在停药后的1年内，必须告诉医生有激素服用史，尤其是需要手术治疗或进行有创性检查时。这是因为患者体内产生激素的功能还比较差，需要再次短期应用激素以弥补不足。
反跳现象是由于病人对激素产生了依赖性或病情尚未完全控制，突然停药或减量过快而致使原发病复发或恶化。常需加大剂量再行治疗，待症状缓解后再逐渐减量、停药。
一些患者由于相信某些人的所谓祖传秘方而误服激素是最危险的，由于患者不知情，并不会逐渐减量直至停药，所以常常会发生停药反应或反跳现象。曾有一中年女性患者应用某人的“祖传秘方”治疗过敏性鼻炎后突然撤药，不久出现全身肌肉关节疼痛、乏力，多家医院门诊怀疑是“类风湿关节炎”，但临床检查结果并不符合，应用非甾体抗炎药物试验性治疗也无效，患者花费半年时间和几万元医药费并不能解决自身痛苦。最后医生发现该患者有柯兴面容，仔细体检时发现有毳毛增多、水牛背、紫纹和向心性肥胖，追问其用药史并排除其他原因所致皮质醇增多，诊断“类柯兴综合征停药反应”，给予小剂量激素对症处理后患者痊愈。
广州百济新特药房风湿免疫科 王药师
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